經方大老劉渡丸談小柴胡湯加減證治

**這是英雄所見略同?**

我這種後學實在不敢跟劉渡舟經方大師並論並談些什麼,但劉老先生的這篇加減證治,正是我臨床上常用的加減法,給各位喜愛經方的同好參考。

I導讀:劉渡舟老是經方大家,尤其擅長肝病的治療。本文談的是小柴胡湯的加減證治,談到了很多肝炎不同階段、不同證型的經方治療。經方能不能加減?劉渡老的10餘個加減方,真令人嘆為觀止!

小柴胡湯的加減證治

()柴胡加桂枝湯

本方治少陽病兼見頭痛、發熱、脈浮等太陽表證,為小柴胡湯減去人參之礙表,加桂枝微發其汗而成。又能治少陽證兼有心悸、氣上沖之證。

張某,女,59歲。患風濕性心臟病。初冬感冒,發熱惡寒,頭痛無汗,胸脅發滿,心悸。時覺有氣上沖於喉,此時則更覺煩悸不安,脈結。

辨證:少陽不和,復感風寒,且挾沖氣上逆。

治法:兩解少陽、太陽,兼平沖氣。

處方:用小柴胡湯與桂枝湯合方。

服三劑則諸證得安。

()柴胡加芍藥湯

本方治少陽病兼見腹中痛,且有拘攣之感,按其腹肌而如條索狀,此乃因肝脾不和,血脈拘攣所致。為小柴胡湯減去苦寒之黃芩,加平肝緩急而疏利血脈的芍藥而成,又能治療婦女氣血不和的月經不調與痛經等證。

郝某,女,學生,22歲。肝氣素郁,經常胸脅發滿,胃脘作痛,月經來潮時,則小腹拘攣作痛,脈弦細且直,舌苔薄白。

辨證:肝氣鬱結,血脈不和。肝氣鬱則疏泄不利而胸脅發滿,胃脘作痛;血脈不和則痛經而小腹拘攣。

治法:疏肝和血止痛。

處方:柴胡12克 赤白芍各6克 甘草6克 黨參6克 生薑10克 半夏10克 當歸尾10克 澤蘭6克

連服六劑,諸證即愈。

()柴胡桂枝湯

本方為小柴胡湯與桂枝湯的合方。治外有表證而見「肢節煩疼」,內有少陽氣鬱而見「心下支結」。故在小柴胡湯中加桂枝、芍藥,使其外和營衛,內調氣血,而病可愈。根據《傷寒論》的治療精神,余用本方治療下述三種病症每可取效。

1.治早期肝硬化肝病患者,日久不愈,由氣及血,由經及絡,而出現腹脹,脅痛如刺,面色黧黑,脈來沉弦,舌質紫暗,邊有瘀斑等證。化驗檢查,見白蛋白、球蛋白的比例倒置,麝香草酚濁度指數升高。臨床診斷為早期肝硬化。用柴胡桂枝湯減去人參、大棗之補,另加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草、土鱉蟲等專治肝脾血脈瘀滯、軟堅消痞之藥,有較好的效果。

2.治關節炎兼肝氣鬱風濕性關節炎患者,有肢節煩疼,同時又因挾有肝氣鬱而胸脅苦滿,或者脅背作痛等證,用柴胡桂枝湯療效滿意。

3.治肝氣竄肝氣竄為民間土語而未見醫籍記載。其證是自覺有一股氣流在周身竄動,或上或下、或左或右,凡氣竄之處,則有疼痛和發脹之感,此時患者用手拍打疼處,則伴有噯氣、打嗝,隨之則其證得以緩解。此病多屬現代醫學所謂的神經官能症一類,以老年婦女為多見。初遇此證,使用逍遙散、柴胡疏肝散一類,效果都不理想。後想出柴胡桂枝湯法,可兩調營衛氣血,而能獨切病情,試之果然有效,至今已治癒數人。

()柴胡去半夏加栝蔞根湯

本方為小柴胡湯去半夏,並增益人參劑量,並加天花粉而成。治少陽病兼胃中津液耗傷而見口渴欲飲、舌紅苔薄黃等症。臨床使用,每於小柴胡湯中去半夏、生薑之燥,加天花粉以及麥冬、沙參等以滋津養液;若其人津氣兩傷、口渴為甚,則宜加重方中人參的劑量。本方亦治「糖尿病」辨證屬少陽不和,胃熱津傷者。

 

()柴胡加茯苓湯

本方為小柴胡湯去黃芩加茯苓而成。治少陽三焦不利,水邪內停為患,症見:小便不利,心下悸動不安,脈弦,舌苔水滑並具有少陽病主證者。故於小柴胡湯內去苦寒之黃芩以免傷陽,可加茯苓、澤瀉以利小便,使水邪去則愈。此方若再加白朮,亦治小便不利,大便作瀉,口渴,心煩等證。

由此可見,口渴一證,有津少和津聚之分,應從小便利與不利,舌苔薄黃與舌苔水滑上加以區分鑑別。

()柴陷合方

本方由小柴胡湯與小陷胸湯合方去人參而成。治少陽不和兼見胸熱心煩、大便不暢、脈數而滑等症。又能治痰氣火熱交郁的胸痛、心下痛等證。服藥後大便每多夾有黃涎,為病去之徵。

楊某,男,25歲。因奮勇救火,吸入亞硝酸鹽類的氣體而中毒。症見:胸滿憋氣,心下疼痛,口苦,時時泛惡,大便已五日未行。脈弦滑,舌苔黃白而略厚。住院注射美蘭並輸氧氣搶救。

辨證:此為肝之氣機不利,痰氣交郁於上、中二焦,故胸滿及心下疼痛;少陽火郁,是以口苦而又時時作嘔;大便五日未行,則六腑之氣不得通順,是以舌苔黃膩而不退。

治法:疏解肝膽氣鬱,兼利痰火之結。

處方;柴胡12克 黃芩10克 半夏10克 黃連10克 糖瓜蔞50克 炙甘草6克 黨參6克 枳實6克

服藥後,大便得下,排出黏液物較多,隨之心胸頓覺爽快,口苦乃減,嘔吐得除。在中西醫配合治療下,終於轉危為安。

()柴胡姜味湯

本方為小柴胡湯減人參、大棗、生薑,加乾薑、五味子而成。治少陽不和兼寒飲束肺,肺氣不溫,津液不布而致咳嗽,舌苔白潤,脈弦而緩之證。此方與柴陷合方相較,一治痰熱,一治寒飲,兩相對照則前後呼應。

()大柴胡湯

本方由小柴胡湯減人參、甘草,加大黃、枳實、芍藥而成。治膽胃熱實,氣機受阻,疏泄不利而見大便秘結,胃脘疼痛,急不可待,且嘔吐不止,口苦為甚,鬱郁微煩,兩脅脹痛,脈弦有力,舌苔黃膩等症。故不用參、草之補,而加大黃、枳實、芍藥之瀉,以兩解少陽、陽明之邪。臨床用以治療急性膽囊炎、膽石症、急性胰腺炎、急性闌尾炎及其他急腹症而辨證屬少陽不和、陽明熱實者,每可取效,已被中西醫所公認。

趙某,女,13歲。患鼻衄不止,大便秘結,胸脅發滿,口苦多嘔,脈弦滑,舌苔黃。曾服龍膽瀉肝湯不效。

辨證:肝胃火盛,迫血上行。

治法:瀉肝胃之火,涼血而止衄。

處方:柴胡10克 黃芩6克 大黃6克 白芍12克 丹皮12克 枳實6克 生牡蠣12克 玄參12克

服一劑後,大便通暢,鼻衄未發,照方又服一劑而瘳。

李某,女,20歲。產後20天,因與鄰人爭吵,氣惱之餘而發病。症見:精神失常,或罵人摔物,或瞋目握拳,但不付諸行動。口中念念有詞,時或叫唱。煩躁不寐,七晝夜目不交睫,而精神不疲。西醫治用「冬眠靈」等藥,未能取效。患者兩目發直,躁動不安,其家屬稱已數日不解大便,惡露亦停。脈弦滑有力,舌絳而苔黃膩。

辨證:氣火交郁,兼有瘀滯,肝胃皆實之證。

治法:舒肝瀉胃,活血化瘀。

處方:柴胡12克 大黃10克 枳殼10克 丹皮12克 桃仁12克 赤芍10克 山梔10克 菖蒲10克 鬱金10克 香附10克 半夏10克 竹茹10克 生薑12克 陳皮10克

僅服一劑,則瀉下黏膩黑色的糞便甚多。當夜即能入睡,且呼之不醒,竟有一日之久。寤而神志恢復,惡露亦下,從此病癒。

()柴胡加芒硝湯

本方由小柴胡湯劑量的一半,另加芒硝而成。治少陽不和兼有胃中燥熱而見傍晚發潮熱,兩脅不適,口苦心煩等證。故用本方和解少陽兼以調和胃中燥熱,然瀉下之力為緩,不及大柴胡湯之峻。所用芒硝,在藥煎好去滓後,於藥湯內化開,再煮一二沸,下火後服用。

()柴胡桂枝乾薑湯

本方由小柴胡湯減人參、大棗、半夏、生薑,加乾薑、桂枝、牡蠣、天花粉而成。治膽熱脾寒,氣化不利,津液不滋所致腹脹,大便溏瀉,小便不利,口渴心煩,或脅痛控背,手指發麻,脈弦而緩,舌淡苔白等症。故用本方和解少陽兼治脾寒,與大柴胡湯和解少陽兼治胃實相互發明,可見少陽為病影響脾胃時,需分寒熱虛實不同而治之。余在臨床上用本方治療慢性肝炎,肝膽餘熱未盡而又伴有太陰脾家虛寒,症見脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口乾者,往往有效。若糖尿病而見少陽病證的,本方亦極合拍。

劉某,男,35歲。緣患肝炎住某傳染病醫院。突出的症狀是腹脹殊甚,尤以午後為重,坐臥不安,無法可解,遂延余會診。切其脈弦緩而軟,視其舌質淡嫩而苔白滑。問其大便情況,則每日兩三行,溏薄而不成形,小便反少,且有口渴之證。

辨證:肝病及脾,中氣虛寒,故大便雖溏,而腹反脹。此病單純治肝、治脾則無效。

治法:疏利肝膽,兼溫脾寒。

處方:柴胡10克 黃芩6克 炙甘草6克 桂枝6克 乾薑6克 花粉12克 牡蠣12克

連服五劑而腹脹痊癒,大便亦轉正常。後用調肝和胃之藥而善後。

(十一)柴胡加龍骨牡蠣湯

本方由小柴胡湯減甘草,加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成。治少陽不和,氣火交郁,心神被擾,神不潛藏而見胸滿而驚、譫語、心煩、小便不利等症,故用本方開郁泄熱,鎮驚安神。臨床對小兒舞蹈病、精神分裂症、癲癇等,凡見上述證候者,使用本方往往有效。惟方中鉛丹有毒,用時劑量宜小,不宜久服,且當以紗布包裹紮緊入煎,以保證安全。

一男孩,患小兒舞蹈症,久治不愈。肢體躁動不安,夜間少寐而煩,脈來弦滑,舌苔黃膩。

辨證:肝膽氣火交迸而陽氣不潛。

處方:柴胡加龍骨牡蠣湯原方。

服藥三劑後,煩躁得安,病減而能寐。遂去鉛丹加生鐵落,再進三劑而康復。

以上概括介紹了柴胡湯類的加減證治。除主方小柴胡湯外,雖又列舉十多方,仍為舉一反三而設,不能盡全。其中也參以個人臨床經驗,如以下四個附方的內容則多為個人的體會,故與《傷寒論》所載也不盡全合。

(十二)柴胡解毒湯

本方由小柴胡湯減人參、甘草、大棗,加茵陳、土茯苓、鳳尾草、草河車而成。治肝膽濕熱日久成毒,蘊郁不解而見肝區疼痛、厭油喜素、多嘔、體疲少力、小便黃短、舌苔厚膩等症。肝功化驗則以單項轉氨酶增高為多見。證為濕熱內蘊,所以辨證的關鍵在於舌苔膩與小便黃短。本方是我臨床多年所總結出的經驗之方,可疏肝利膽,清熱解毒,利尿滲濕,用於上述證候,療效頗為顯著。

(十三)三石解毒湯

本方由柴胡解毒湯加生石膏、滑石、寒水石、雙花、竹葉而成。治肝炎患者濕熱之邪較柴胡解毒湯證為重,大有痹郁不開之勢。除見上述肝炎證候外,其人還見面色黧黑,或者面帶油垢,雖患肝病,然體重非但不減,且有所增,背臂時發酸麻脹痛,舌苔厚膩,且服藥難於褪落,脈弦緩等症。故用本方清熱解毒,降轉氨酶,兼退舌苔。

關於這個方子,還有一段醫話可述。1977年,我在某地開門辦學時,曾診一名慢性肝炎患者,見其舌苔厚膩,小便黃短,遂予柴胡解毒湯,似成竹在胸,料其必效。豈知服藥六劑,諸證未減,膩苔依舊。轉予方中增入芳香化濁之品,仍無濟於事,竟幾易其方,幾經失敗。閱《溫病條辨》治暑溫的三石湯,乃是微苦辛寒兼芳香之法,用辛涼以清熱透邪,芳香以敗毒化濁,對濕熱膠結,熱重於濕者頗為適宜,且與此證也甚合拍。遂將柴胡解毒湯與三石湯合方化裁,患者僅服藥三劑,膩苔即退,而諸證也減,此即三石解毒湯之由來。可見書不可不讀,而病也不可不看,讀書與診病相結合,才會有所提高與發展。

(十四)柴胡茵陳蒿湯

本方由小柴胡湯減人參、甘草、大棗,加茵陳、大黃、梔子而成。治濕熱之邪蘊郁肝膽,膽液疏泄失常,發為黃疸,症見:一身面目悉黃,色亮有光,身熱心煩,口苦欲嘔,惡聞葷腥,體疲不支,脅疼胸滿,不欲飲食,小便黃澀,大便秘結,口渴腹脹,舌苔黃膩,脈來弦滑等,實即現代醫學所謂之急性黃疸性肝炎。本方有清利肝膽濕熱之功,對於此證,往往數劑即可收效。但黃疸雖退,而小便黃赤未已,或大便灰白未能變黃,仍不可過早停藥,應以徹底治癒為限,以免病情反覆而不愈。

(十五)柴胡鱉甲湯

本方由小柴胡湯減大棗,加鱉甲、牡蠣、丹皮、赤芍而成。治少陽不和兼見氣血瘀滯所致脅下痞硬、肝脾腫大等症,故去大棗之壅塞,而加活血化瘀、軟堅消痞之藥。對兼有低熱不退者,於方中減去人參、生薑、半夏也每能收效。

王某,男,32歲。患慢性肝炎,症見肝脾腫大,心煩口渴,夜不成寐,腹脹而大便乾燥。脈弦細而數,舌質紅絳而無苔。

辨證:陰虛陽亢,血脈瘀滯,故口渴,心煩而寐差。脈弦細數,舌紅絳,亦為陰虛之確征。

處方:柴胡6克 鱉甲15克 牡蠣15克 丹皮10克 赤芍10克 花粉10克 麥冬10克 生地10克 紅花6克 茜草6克

以此方加減進退,約服60餘劑,病情逐漸好轉,終於治癒。

(十六)柴白湯

本方由小柴胡湯減半夏、生薑,加生石膏、知母、粳米而成。治療少陽不和兼陽明熱盛而見大熱、大煩、大渴,汗出而大便不秘,舌苔黃,口中乾燥等症。對「三陽合病」而以煩熱、口渴為甚的,當屬首選之方。

秦某,男,30歲。因患高燒就診,患者體溫持續在39.6~40℃,西醫檢查:心肺正常,肝脾未觸及,肥達反應陰性,未找到瘧原蟲,用過多種抗生素及解熱藥物無效,轉中醫治療。

餘切其脈則弦細而數,問所苦則稱頭痛,周身酸楚,骨節煩痛,伴有寒戰,且口中乾渴,發熱有汗。視其舌,則苔白黃厚膩,咽峽紅腫。

余問同道胡君:此何病耶?曰:此濕溫也。應以何法治之?曰:藿、佩化濁,滑石清熱,杏、苡利濕何如?曰:誠如君言,然濕不但在衛,且已進入氣分,大有化熱之勢,故已瀰漫三焦,而有「三陽合病」之象,治當以柴白湯佐以化濕為宜,若用香燥之藥,恐反助熱。

處方:柴胡12克 黃芩10克 知母10克 生石膏30克 板藍根12克 蒼朮6克 草果6克

版權聲明:本文摘自《傷寒論十四講》,由人民衛生出版社授權中醫書友會發表。尊重知識與勞動,轉載請保留版權資訊。本平台所發布內容的版權屬於相關權利人所有,如存在不當使用的情況,請隨時與我們聯繫協商。

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