经方大老刘渡丸谈小柴胡汤加减证治

**这是英雄所见略同?**

我这种后学实在不敢跟刘渡舟经方大师并论并谈些什么,但刘老先生的这篇加减证治,正是我临床上常用的加减法,给各位喜爱经方的同好参考。

I导读:刘渡舟老是经方大家,尤其擅长肝病的治疗。本文谈的是小柴胡汤的加减证治,谈到了很多肝炎不同阶段、不同证型的经方治疗。经方能不能加减?刘渡老的10余个加减方,真令人叹为观止!

小柴胡汤的加减证治

()柴胡加桂枝汤

本方治少阳病兼见头痛、发热、脉浮等太阳表证,为小柴胡汤减去人参之碍表,加桂枝微发其汗而成。又能治少阳证兼有心悸、气上冲之证。

张某,女,59岁。患风湿性心脏病。初冬感冒,发热恶寒,头痛无汗,胸胁发满,心悸。时觉有气上冲于喉,此时则更觉烦悸不安,脉结。

辨证:少阳不和,复感风寒,且挟冲气上逆。

治法:两解少阳、太阳,兼平冲气。

处方:用小柴胡汤与桂枝汤合方。

服三剂则诸证得安。

()柴胡加芍药汤

本方治少阳病兼见腹中痛,且有拘挛之感,按其腹肌而如条索状,此乃因肝脾不和,血脉拘挛所致。为小柴胡汤减去苦寒之黄芩,加平肝缓急而疏利血脉的芍药而成,又能治疗妇女气血不和的月经不调与痛经等证。

郝某,女,学生,22岁。肝气素郁,经常胸胁发满,胃脘作痛,月经来潮时,则小腹拘挛作痛,脉弦细且直,舌苔薄白。

辨证:肝气郁结,血脉不和。肝气郁则疏泄不利而胸胁发满,胃脘作痛;血脉不和则痛经而小腹拘挛。

治法:疏肝和血止痛。

处方:柴胡12克 赤白芍各6克 甘草6克 党参6克 生姜10克 半夏10克 当归尾10克 泽兰6克

连服六剂,诸证即愈。

()柴胡桂枝汤

本方为小柴胡汤与桂枝汤的合方。治外有表证而见「肢节烦疼」,内有少阳气郁而见「心下支结」。故在小柴胡汤中加桂枝、芍药,使其外和营卫,内调气血,而病可愈。根据《伤寒论》的治疗精神,余用本方治疗下述三种病症每可取效。

1.治早期肝硬化肝病患者,日久不愈,由气及血,由经及络,而出现腹胀,胁痛如刺,面色黧黑,脉来沉弦,舌质紫暗,边有瘀斑等证。化验检查,见白蛋白、球蛋白的比例倒置,麝香草酚浊度指数升高。临床诊断为早期肝硬化。用柴胡桂枝汤减去人参、大枣之补,另加鳖甲、牡蛎、红花、茜草、土鳖虫等专治肝脾血脉瘀滞、软坚消痞之药,有较好的效果。

2.治关节炎兼肝气郁风湿性关节炎患者,有肢节烦疼,同时又因挟有肝气郁而胸胁苦满,或者胁背作痛等证,用柴胡桂枝汤疗效满意。

3.治肝气窜肝气窜为民间土语而未见医籍记载。其证是自觉有一股气流在周身窜动,或上或下、或左或右,凡气窜之处,则有疼痛和发胀之感,此时患者用手拍打疼处,则伴有嗳气、打嗝,随之则其证得以缓解。此病多属现代医学所谓的神经官能症一类,以老年妇女为多见。初遇此证,使用逍遥散、柴胡疏肝散一类,效果都不理想。后想出柴胡桂枝汤法,可两调营卫气血,而能独切病情,试之果然有效,至今已治愈数人。

()柴胡去半夏加栝蒌根汤

本方为小柴胡汤去半夏,并增益人参剂量,并加天花粉而成。治少阳病兼胃中津液耗伤而见口渴欲饮、舌红苔薄黄等症。临床使用,每于小柴胡汤中去半夏、生姜之燥,加天花粉以及麦冬、沙参等以滋津养液;若其人津气两伤、口渴为甚,则宜加重方中人参的剂量。本方亦治「糖尿病」辨证属少阳不和,胃热津伤者。

 

()柴胡加茯苓汤

本方为小柴胡汤去黄芩加茯苓而成。治少阳三焦不利,水邪内停为患,症见:小便不利,心下悸动不安,脉弦,舌苔水滑并具有少阳病主证者。故于小柴胡汤内去苦寒之黄芩以免伤阳,可加茯苓、泽泻以利小便,使水邪去则愈。此方若再加白术,亦治小便不利,大便作泻,口渴,心烦等证。

由此可见,口渴一证,有津少和津聚之分,应从小便利与不利,舌苔薄黄与舌苔水滑上加以区分鉴别。

()柴陷合方

本方由小柴胡汤与小陷胸汤合方去人参而成。治少阳不和兼见胸热心烦、大便不畅、脉数而滑等症。又能治痰气火热交郁的胸痛、心下痛等证。服药后大便每多夹有黄涎,为病去之征。

杨某,男,25岁。因奋勇救火,吸入亚硝酸盐类的气体而中毒。症见:胸满憋气,心下疼痛,口苦,时时泛恶,大便已五日未行。脉弦滑,舌苔黄白而略厚。住院注射美兰并输氧气抢救。

辨证:此为肝之气机不利,痰气交郁于上、中二焦,故胸满及心下疼痛;少阳火郁,是以口苦而又时时作呕;大便五日未行,则六腑之气不得通顺,是以舌苔黄腻而不退。

治法:疏解肝胆气郁,兼利痰火之结。

处方;柴胡12克 黄芩10克 半夏10克 黄连10克 糖瓜蒌50克 炙甘草6克 党参6克 枳实6克

服药后,大便得下,排出黏液物较多,随之心胸顿觉爽快,口苦乃减,呕吐得除。在中西医配合治疗下,终于转危为安。

()柴胡姜味汤

本方为小柴胡汤减人参、大枣、生姜,加干姜、五味子而成。治少阳不和兼寒饮束肺,肺气不温,津液不布而致咳嗽,舌苔白润,脉弦而缓之证。此方与柴陷合方相较,一治痰热,一治寒饮,两相对照则前后呼应。

()大柴胡汤

本方由小柴胡汤减人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成。治胆胃热实,气机受阻,疏泄不利而见大便秘结,胃脘疼痛,急不可待,且呕吐不止,口苦为甚,郁郁微烦,两胁胀痛,脉弦有力,舌苔黄腻等症。故不用参、草之补,而加大黄、枳实、芍药之泻,以两解少阳、阳明之邪。临床用以治疗急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎及其他急腹症而辨证属少阳不和、阳明热实者,每可取效,已被中西医所公认。

赵某,女,13岁。患鼻衄不止,大便秘结,胸胁发满,口苦多呕,脉弦滑,舌苔黄。曾服龙胆泻肝汤不效。

辨证:肝胃火盛,迫血上行。

治法:泻肝胃之火,凉血而止衄。

处方:柴胡10克 黄芩6克 大黄6克 白芍12克 丹皮12克 枳实6克 生牡蛎12克 玄参12克

服一剂后,大便通畅,鼻衄未发,照方又服一剂而瘳。

李某,女,20岁。产后20天,因与邻人争吵,气恼之余而发病。症见:精神失常,或骂人摔物,或瞋目握拳,但不付诸行动。口中念念有词,时或叫唱。烦躁不寐,七昼夜目不交睫,而精神不疲。西医治用「冬眠灵」等药,未能取效。患者两目发直,躁动不安,其家属称已数日不解大便,恶露亦停。脉弦滑有力,舌绛而苔黄腻。

辨证:气火交郁,兼有瘀滞,肝胃皆实之证。

治法:舒肝泻胃,活血化瘀。

处方:柴胡12克 大黄10克 枳壳10克 丹皮12克 桃仁12克 赤芍10克 山栀10克 菖蒲10克 郁金10克 香附10克 半夏10克 竹茹10克 生姜12克 陈皮10克

仅服一剂,则泻下黏腻黑色的粪便甚多。当夜即能入睡,且呼之不醒,竟有一日之久。寤而神志恢复,恶露亦下,从此病愈。

()柴胡加芒硝汤

本方由小柴胡汤剂量的一半,另加芒硝而成。治少阳不和兼有胃中燥热而见傍晚发潮热,两胁不适,口苦心烦等证。故用本方和解少阳兼以调和胃中燥热,然泻下之力为缓,不及大柴胡汤之峻。所用芒硝,在药煎好去滓后,于药汤内化开,再煮一二沸,下火后服用。

()柴胡桂枝干姜汤

本方由小柴胡汤减人参、大枣、半夏、生姜,加干姜、桂枝、牡蛎、天花粉而成。治胆热脾寒,气化不利,津液不滋所致腹胀,大便溏泻,小便不利,口渴心烦,或胁痛控背,手指发麻,脉弦而缓,舌淡苔白等症。故用本方和解少阳兼治脾寒,与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明,可见少阳为病影响脾胃时,需分寒热虚实不同而治之。余在临床上用本方治疗慢性肝炎,肝胆余热未尽而又伴有太阴脾家虚寒,症见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者,往往有效。若糖尿病而见少阳病证的,本方亦极合拍。

刘某,男,35岁。缘患肝炎住某传染病医院。突出的症状是腹胀殊甚,尤以午后为重,坐卧不安,无法可解,遂延余会诊。切其脉弦缓而软,视其舌质淡嫩而苔白滑。问其大便情况,则每日两三行,溏薄而不成形,小便反少,且有口渴之证。

辨证:肝病及脾,中气虚寒,故大便虽溏,而腹反胀。此病单纯治肝、治脾则无效。

治法:疏利肝胆,兼温脾寒。

处方:柴胡10克 黄芩6克 炙甘草6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蛎12克

连服五剂而腹胀痊愈,大便亦转正常。后用调肝和胃之药而善后。

(十一)柴胡加龙骨牡蛎汤

本方由小柴胡汤减甘草,加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成。治少阳不和,气火交郁,心神被扰,神不潜藏而见胸满而惊、谵语、心烦、小便不利等症,故用本方开郁泄热,镇惊安神。临床对小儿舞蹈病、精神分裂症、癫痫等,凡见上述证候者,使用本方往往有效。惟方中铅丹有毒,用时剂量宜小,不宜久服,且当以纱布包裹扎紧入煎,以保证安全。

一男孩,患小儿舞蹈症,久治不愈。肢体躁动不安,夜间少寐而烦,脉来弦滑,舌苔黄腻。

辨证:肝胆气火交迸而阳气不潜。

处方:柴胡加龙骨牡蛎汤原方。

服药三剂后,烦躁得安,病减而能寐。遂去铅丹加生铁落,再进三剂而康复。

以上概括介绍了柴胡汤类的加减证治。除主方小柴胡汤外,虽又列举十多方,仍为举一反三而设,不能尽全。其中也参以个人临床经验,如以下四个附方的内容则多为个人的体会,故与《伤寒论》所载也不尽全合。

(十二)柴胡解毒汤

本方由小柴胡汤减人参、甘草、大枣,加茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车而成。治肝胆湿热日久成毒,蕴郁不解而见肝区疼痛、厌油喜素、多呕、体疲少力、小便黄短、舌苔厚腻等症。肝功化验则以单项转氨酶增高为多见。证为湿热内蕴,所以辨证的关键在于舌苔腻与小便黄短。本方是我临床多年所总结出的经验之方,可疏肝利胆,清热解毒,利尿渗湿,用于上述证候,疗效颇为显著。

(十三)三石解毒汤

本方由柴胡解毒汤加生石膏、滑石、寒水石、双花、竹叶而成。治肝炎患者湿热之邪较柴胡解毒汤证为重,大有痹郁不开之势。除见上述肝炎证候外,其人还见面色黧黑,或者面带油垢,虽患肝病,然体重非但不减,且有所增,背臂时发酸麻胀痛,舌苔厚腻,且服药难于褪落,脉弦缓等症。故用本方清热解毒,降转氨酶,兼退舌苔。

关于这个方子,还有一段医话可述。1977年,我在某地开门办学时,曾诊一名慢性肝炎患者,见其舌苔厚腻,小便黄短,遂予柴胡解毒汤,似成竹在胸,料其必效。岂知服药六剂,诸证未减,腻苔依旧。转予方中增入芳香化浊之品,仍无济于事,竟几易其方,几经失败。阅《温病条辨》治暑温的三石汤,乃是微苦辛寒兼芳香之法,用辛凉以清热透邪,芳香以败毒化浊,对湿热胶结,热重于湿者颇为适宜,且与此证也甚合拍。遂将柴胡解毒汤与三石汤合方化裁,患者仅服药三剂,腻苔即退,而诸证也减,此即三石解毒汤之由来。可见书不可不读,而病也不可不看,读书与诊病相结合,才会有所提高与发展。

(十四)柴胡茵陈蒿汤

本方由小柴胡汤减人参、甘草、大枣,加茵陈、大黄、栀子而成。治湿热之邪蕴郁肝胆,胆液疏泄失常,发为黄疸,症见:一身面目悉黄,色亮有光,身热心烦,口苦欲呕,恶闻荤腥,体疲不支,胁疼胸满,不欲饮食,小便黄涩,大便秘结,口渴腹胀,舌苔黄腻,脉来弦滑等,实即现代医学所谓之急性黄疸性肝炎。本方有清利肝胆湿热之功,对于此证,往往数剂即可收效。但黄疸虽退,而小便黄赤未已,或大便灰白未能变黄,仍不可过早停药,应以彻底治愈为限,以免病情反复而不愈。

(十五)柴胡鳖甲汤

本方由小柴胡汤减大枣,加鳖甲、牡蛎、丹皮、赤芍而成。治少阳不和兼见气血瘀滞所致胁下痞硬、肝脾肿大等症,故去大枣之壅塞,而加活血化瘀、软坚消痞之药。对兼有低热不退者,于方中减去人参、生姜、半夏也每能收效。

王某,男,32岁。患慢性肝炎,症见肝脾肿大,心烦口渴,夜不成寐,腹胀而大便干燥。脉弦细而数,舌质红绛而无苔。

辨证:阴虚阳亢,血脉瘀滞,故口渴,心烦而寐差。脉弦细数,舌红绛,亦为阴虚之确征。

处方:柴胡6克 鳖甲15克 牡蛎15克 丹皮10克 赤芍10克 花粉10克 麦冬10克 生地10克 红花6克 茜草6克

以此方加减进退,约服60余剂,病情逐渐好转,终于治愈。

(十六)柴白汤

本方由小柴胡汤减半夏、生姜,加生石膏、知母、粳米而成。治疗少阳不和兼阳明热盛而见大热、大烦、大渴,汗出而大便不秘,舌苔黄,口中干燥等症。对「三阳合病」而以烦热、口渴为甚的,当属首选之方。

秦某,男,30岁。因患高烧就诊,患者体温持续在39.6~40℃,西医检查:心肺正常,肝脾未触及,肥达反应阴性,未找到疟原虫,用过多种抗生素及解热药物无效,转中医治疗。

余切其脉则弦细而数,问所苦则称头痛,周身酸楚,骨节烦痛,伴有寒战,且口中干渴,发热有汗。视其舌,则苔白黄厚腻,咽峡红肿。

余问同道胡君:此何病耶?曰:此湿温也。应以何法治之?曰:藿、佩化浊,滑石清热,杏、苡利湿何如?曰:诚如君言,然湿不但在卫,且已进入气分,大有化热之势,故已弥漫三焦,而有「三阳合病」之象,治当以柴白汤佐以化湿为宜,若用香燥之药,恐反助热。

处方:柴胡12克 黄芩10克 知母10克 生石膏30克 板蓝根12克 苍术6克 草果6克

版权声明:本文摘自《伤寒论十四讲》,由人民卫生出版社授权中医书友会发表。尊重知识与劳动,转载请保留版权资讯。本平台所发布内容的版权属于相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系协商。

原文网址:https://read01.com/Q33B6m.html
 

 

发表回响

%d 位部落客按了赞: