小男童關節痛(生長痛?)醫案分析

以上是醫師學生的醫案。為什麼沒惡寒發熱用了還是對症呢?

這個要注意到,內容大多是以「病人陳述」無惡寒發熱怕風等症,這種叫做自覺症狀,他屬於主觀症狀之一。

為什麼我在研討會常跟學生說,要盡量把主客觀的症狀都對的上,如果只依賴病人的主述,那診斷會太主觀,只是病人陳述定義不符合醫師定義,那就會誤診而開錯,所以一般來說會希望各位醫師四診合參。

四診裡大多都是客觀症狀、望診、腹診、舌、脈、觸摸手腳額溫度。這一些檢查,大家檢查到的感覺都是一樣的,這種客觀症狀能夠輔助診斷,是不容忽視的。

回到這個例子,因為病人明顯病在表,依今天還說桂枝湯的機率很大,我們要先找到他有沒有開桂枝湯必要出現的主症(沒有的話基本上不能開了),主症「惡寒、發熱、怕風、脈浮、汗出、四肢疼痛」。

主述症的關節窩會疼,就算四肢疼痛了,依經驗來看桂枝湯在這種疾病又很常用,但是他說沒有惡寒、發熱、怕風怎麼辦?(沒有主症合到7-8成還是不要亂開)

這時要試著找客觀症狀。

惡寒發熱小孩說沒有(應該說,臨床上看到,25歲以下男生基本上對平時這種怕冷還怕熱的小問題本來就無感,所以我不會納入考量),那就是請父母觀察小孩穿衣服的狀況,跟同年比起來有沒有差異。但有個地方可以注意,就是「發熱」。

自覺無發熱,他覺上客觀的檢查就是摸一下額頭溫度。正常額頭是涼的,手是溫的,額頭是溫的,那就算異常了。有的是額溫偏燙,那更是算客觀上的發熱了。

再來,桂枝湯脈浮,這小孩又病在關節,病在表,脈就會浮,所以客觀上可以看一下有沒有浮脈,也是客觀診斷的拍標。

在桂枝湯的腹診上,有一個特色,就是全腹無壓痛。學腹診很多同學會覺得無壓痛就是「正常」,當然在考慮表證時,要換一下思考方式,腹診無壓痛,代表「裡無病」,就是「病不在裡」、「非裡證」。這個在經方八綱辨證上,我們要分「陰陽、表裡、虛實、寒熱」上的「辨表證還裡證」是很重要的。

所以看下來你會發現,其實經方的辨證是很純很簡單。每次我多發現一點小秘訣,回頭看看當時沒發現的自己,就覺得原來是我之前想太多。

所以我有時會說,有的學生有天分,天分這東西是什麼?怎麼學好經方?就是把心清淨,把過往的既有觀念丟掉。

你丟掉越多,越從簡淨的心看證辨證時,一切就變簡單了。

所謂學中醫的天賦,不過就是需要一顆清淨心,如此而已。

(但其實真的難,教學生會發現,你一直強調,像長期班,都快第二學期結束了才開始能用八綱切入啊!同學們要多反省醫案,修自己的心,會更厲害的!已經比我當年學中醫學了7-8才有你們這程度好了。)

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