中醫辨症深度文

今天特意沒把書背回家看,想要讓自己多休息別一直想病人的事,結果真是破功了。沒書看心裡還是想病人的事。

既然是這樣,今天來個中醫辨症深度文吧。
前陣子一位喘咳病人手上有在吃其他醫師的藥,原本吃得不錯,最近吃了卻還是喘咳很重,緊急下找了我詢問,看是否可以在原本的處方上再加其他藥(因為手上還有4付藥不想浪費吧)。
由於只是電話中陳述,我只有5-6成把握,加上還有原來的藥,只能應急試試了。

病人喘咳很多年,晚上平躺即咳,咳到最後變水雞聲的哮喘,偶有咳痰,痰白不稀不稠,所以最困擾是夜時只能坐著睡,沒辦法睡好,其他還有腰酸胸悶,大便3-4次/天,稍稀軟,小便正常,胃口很好,體力精神因沒睡好而差,手足常抽筋,手足溫(後來又說偶爾腳有點冷),稍怕冷。
所以手上的原方是『射干麻黃湯(哮喘?)+栝蔞薤白半夏湯(胸悶?)』加其他炮附乾薑還有補腎藥(估計是溫裡寒還有腰酸而用吧)
而我問診後,覺得用得是麥門冬湯+乾薑才適用,於是請對方加麥門冬湯後,病人隔兩天打來說要掛號,因為第一次加了我說的藥後,終於可以從12點睡到4點了(這麼開心感覺好久沒睡了@@)。

這裡想跟中醫同好分享一下我的看法。我個人覺得與其說經方的六經辨證是在辨證,不如說是辨體質(病機)。幾年前的我的確會開出射干麻黃湯,但是那是聽到什麼症用什麼藥,這幾年經驗多了,我了解到經方辨證,以症為主其實其次,把病人的虛實寒熱辨清楚才是最根本的觀念(講白其實是八綱辨證才是重點)。

以上例做分析,麥門冬湯用在肺痿,肺陰不足;射干麻黃是散寒水的,其實可以有水雞聲,所以哮喘的處方,例如小青龍湯,苓桂朮甘湯,苓甘味薑辛夏系,乾薑甘草,麻杏甘石系,麥門冬湯……這些都可以有水雞聲。

相信學經方的各位也在想,為什麼是麥門冬湯呢?首先,射干麻黃的水症明顯(小便?浮腫?脈弦?),苓甘味薑系的是寒水明顯(痰白稀?手足冷?脈沉?腹診動悸?),麻杏甘石系(汗?發熱?舌紅苔時薄黃),麥門冬湯(口干?胃口好?舌紅或絳?)……

其實還有很多,體格肌肉,腹診,聞診(有經驗的話其實聽得出來,但我不懂怎麼形容,像這位病人我其實也是用聽聲音就猜到這方子了,但她其實不咽乾,聲音也不沙啞,是說話有氣(這一點就可以知道不是虛證,所以不用補氣藥),但講久了會咳,這種其實就是肺痿,因為肺很小納氣不多,所以一講久就不行,但如果是寒或水邪,跟講久不久沒關係,斷斷續續就在咳,就在吐痰了。

不知道大家有沒有看出來,同個哮喘,不同體質有不同處方可選擇,所以我一直認為:辨虛實寒熱才時最重要的。如果你想醫術進步,學會診斷變得很重要,也就是望聞問切,四診合參

另分享我臨床的經驗,肺痿很多拖到來看我的,大多是麥門冬湯+乾薑甘草都有(久病)。以上病為例,麥門冬湯症是確定的,大便3-4次/天又微怕冷不渴(但口乾就是麥門冬),大便可判斷為脾胃寒,這樣就可以用乾薑。(不是大便次數多就是寒喔,熱也可以次數多,請多參考其他四診喔)

以上例子的辨症還有很多細節可說,但總得來說,四診都一定要能串在一起。也就是說,必須把各種症狀從哪造成(大部份症都是由主症造成,所以像胸悶,知道是肺痿就不會用栝蔞薤白,聽到怕冷也不用開到炮附,腰酸其實是跟抽筋一樣因為肝血不足,最後就只用白芍,不用加補腎藥了)

還有個好方法,就是當聽到症狀,一定要問自己,是哪裡造成呢?最後應該只會找到一個問題。依我的經驗,內科主症只會有一個(倪海廈老師也說過這話啊),所以主方一個就可以了。但也是有少部份人主症是2個,超過2個以上應該就是有什麼症用什麼藥,就變成一堆藥,不精簡,不經方了。

最後補充一個練習開方的方法,就是強迫自己不要開超過15味藥(我都一個主方為主,加減也最多3味,很少超過15),還有如果一個處方吃一星期後,只有改善一點,沒有立桿見影,甚至還有一點症狀沒改善,表示開的大方向對,但主方沒抓好(如上例是腰酸好了但喘加重了),這個時候別得意的覺得有改善就覺得要重用更快,因為一個對的處方,除非傷寒金匱裡寫的處方中某藥就是要重用,不然的這,10-20克的劑量就可以有一劑知的效果了。

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